حساسيت افزايش يافتة محرك انبساطي از درصد بالاتري از يافته‌هاي غيرطبيعي كه با اين پلاريتي بدست مي‌آيد (در مقايسه با انقباضي) استنباط مي‌شود. دليل ديگر در حمايت از محرك با پلاريتة انبساطي اين است كه تفاوتهاي زمان نهفتگي سمعک نامرئی پاسخ‌هاي هر نوع پلاريتي، وقتي كه به صورت مشترك در پاسخ به محرك با پلاريتة متناوب ديده مي‌شوند، تغيير پذيري يا «jitter» را در پاسخ، افزايش مي‌دهند. بنابراين قابل درك است كه با محرك با پلاريتة متناوب، پاسخ‌هاي خارج از فاز روي هم انباشته مي‌شوند، و نهايتاً پاسخ‌هايي با دامنة كاهش يافته و يا حتي غير طبيعي و يا غايب در افراد طبيعي ايجاد مي‌كنند.

تغييرات اين توصيه‌ها، شامل استفاده از پلاريتة انبساطي به عنوان پلاريتة منتخب، و نيز پلاريتة متناوب به عنوان يك انتخاب، هنگاميكه براي وضوح بيشتر شكل موج ضرورت داشته ‌باشد.

يا اينكه از دو پلاريتة انبساطي و انقباضي (امواج جدا براي هر كدام) استفاده شود، به شرط اينكه زمان انجام تست اين اجازه را بدهد. اين توصيه‌ توسط محققيني حمايت مي‌شود كه اقيبت قابل توجهي از بيماران را گزارش كرده‌اند كه در آنها، پاسخ‌هاي آشكارتري با پلاريته، انقباضي بدست آمده است.

تجربة Hoult (1985)، مبتني بر يافته‌هاي كلينيكي ABR، بدست آمده از 703 گوش با هر دو پلاريتي بدست آمده است. در اين تجربه هيچ تعامل مبتني بر سن يا جنس و پلاريتي مشاهده نشد. كليك‌هاي انبساطي به صورت قابل توجهي نسبت به كليك‌هاي انقباضي، پاسخ‌هاي واضح‌تر و آشكارتر، ايجاد كردند. در هر صورت از كل گروه، 39 فرد، پاسخ واضح‌تري با يك پلاريته در يك گوش و با پلاريتة ديگر در گوش ديگر ايجاد كردند. در 18 گوش هم، پاسخ غير طبيعي براي يك پلاريته و پاسخ نرمال براي پلاريتة ديگر، به دست آمد.

روش كلينيكي مطلوب، احتمالاً اين است كه بيمار را با هر پلاريته تست كنيم. ممكن است ابتدا با پلاريتة انبساطي و سپس با پلاريتة انقباضي آزمايش را انجام دهيم. با دستگاههاي جديد اين امكان هست كه آزمايش با پلاريتة متناوب انجام شود، و سپس موج حاصله به امواج حاصل از هر پلاريتة منفرد تجزيه شود. به اين ترتيب تمام شرايط تست براي هر دو پلاريته يكسان خواهد بود. (وضعيت بيمار، نرخ تحريك، آرتيفكت اندازه‌گيري).

(1980) Tietze دو روش واضح براي تحريك همزمان و ثبت ABR و ALR معرفي كردند مشكل  متدولوژيك در ثبت همزمان اين دو AER اين است كه ABR نياز به محركي با شروع ناگهاني (مثلاً 2 تا 4 سيكل)، ديرش كوتاه، و فواصل بين تحريكي كوتاه (مثلاً 25 ms) دارد، در حاليكه، ALR با محركهايي كه زمان خيز – افت كافي، (مثلاً 8 تا 30 ms) ديرش پلاتو (500 ms تا 30) و فواصل بين تحريكي تقريباً 2/5 ثانيه‌اي بهتر برانگيخته مي‌شوند.

با يك روش، مجموعه‌اي از Tone Pip، با 2/5 ثانيه فاصله بين هر زنجيره، ارائه مي‌شوند. نمایندگی سمعک اینترتون هر زنجيره، تاثير، يك واحد محرك منفرد را در برانگيختن ALR دارد. ليكن در هر زنجيره، هر Tonr Pip با فواصل 25 ميلي‌ثانيه‌ به عنوان محرك ABR مورد استفاده قرار مي‌گيرد. روش دوم مشابه است. هر Tone Pipe به عنوان محرك ABR به كار مي‌رود، و بين هر گروه از Tone Pipها، يك تن‌برست با سطح شدتي پايين‌تر داخل مي‌شود تا ALR را برانگيزد. از آنجا كه ALR پاسخي با دامنة بزرگتر است، (سيگنال قوي‌تري است)، مي‌بايست تعداد كمتري محرك را معدل‌گيري كرد، تا يك موج ثابت از آن به دست آيد.

در نتيجه، اگرچه، نسبتاً زنجيره‌هاي كمتري از Tone Pip در مقابل Tone Pip هاي منفرد متعدد، در يك واحد زماني ارائه شده است، اما تعداد محرك‌هاي  معدل‌گيري شده، براي ABR و ALR به صورت برابر، كافي است.

زنجيره‌هاي با چندين محرك (20، 65، و بيشتر) كه اغلب در نرخ‌هاي سريعي ارائه مي‌شوند، نيز براي برانگيختن ABR به منظور كاهش زمان تست، ارائه شده‌اند. كاهش قابل توجه در زمان لازم براي برانگيختن ABR حداقل در گروههاي نوزادان براي امكان‌پذيري برآورد وضعيت شنيداري در هر گوش با محركهاي وابسته به فركانس متعدد، كارآمد است. روشهاي متعددي شامل «Maximum Length Sequence» و «chained stimuli» در آناليز ABR مورد توجه قرار گرفته‌اند (فصل 7). MLS از نظر رياضي  يك quasi-Random در مجموعة دو گانه است كه با زنجيره‌هاي 1S+  و -1S ارائه مي‌شود). در كاربرد اديولوژيكي آن، ممكن است به صورت OS , +1S يا با كليك و سكوت ارائه شود.

يك نتيجة نامطلوب كه اغلب با ارائه سريع زنجيره‌هاي محرك (كليك‌ها يا تن‌برست‌ها) همراه است، كاهش دامنة پاسخ و طولاني‌شدن زمان نهفتگي است. احتمالاً اين پديده ناشي از تطبيق (Adaptation) در سيستم شنوايي است.

خاستگاه هاي (موردترديد) اختلال عملكرد

OAE و يا CM نرمال يا حداقل پاره اي شواهد در مورد يكپارچگي حلزوني توام با اختلال عصبي در سيستم شنوايي caudal اجزاء اساسي تعريف «نروپاتي شنوايي» به شمار مي آيند.

براساس اظهارات Starr و همكارانش (2003) دو مكانيسم پايه اي در سمعک گوش ويژگيهاي اختلال عملكرد شنيداري مربوطه به «نروپاتي شنوايي» معرفي مي شوند. اختلال در همزماني پاسخ (firing) عصب شنوايي و كاهش در ورودي عصبي. اين هر دو فرآيند پاتوفيزيولوژيك، يافته هاي شنيداري رفتاري و الكتروفيزيولوژيك را متاثر مي كنند.

در هر صورت تنوع قابل توجهي در مكان ويژه اختلال «نروپاتي شنوايي» و الگوهاي يافته هاي اديولوژيك همراه، وجود دارد. اين الگوهاي اديولوژيك كه هراه با خاستگاه هاي متفاوت ضايعه در سيستم شنيداري هستند، در جدول 2-5 خلاصه شده اند. تنها ضايعات سلول هاي عقده مارپيچي و عصب شنوايي را ميتوان به درستي «نروپاتي شنوايي» ناميد. يافته هاي اديومتري رفتاري در مجموعه متضادي از ضايعات كه «نروپاتي شنوايي» ناميده مي شود از آستانه هاي تن خالص طبيعي تا درجات گوناگوني از اختلال شنوايي ديده مي شوند.

بيماران مبتلا به «نروپاتي شنوايي» عموما داراي عملكرد طبيعي سلول هاي مويي خارجي در گوش داخلي هستند كه توام است با اختلال ساختارهاي شنيداري وراي حلزوني كه متعاقب مسئله ديگري نظير تومور آكوستيك نيست.

Starr و همكارانش (2004) با توجه به بهره اي كه پاره اي بيماران برگزيده از كاشت حلزون مي برند، نتيجه گرفته است كه خاستگاه اين اختلال ممكن است نواحي ديستال عصب شنوايي (دندريت هاي سلول هاي مويي داخلي، يا سيناپس هاي آنها) باشد و نه عصب شنوايي پروگزيمال، (سلول هاي گانگليوني و آكسون ها)

برلين و همكارانش در يك گروه 100 نفري از بيماران مبتلا به «نروپاتي شنوايي» شش گروه را نه بر مبناي يافته ها بلكه براساس نتايج ارتباطي و ويژگيهاي غيرشنيداري تقسيم بندي كردند كه اين گروه ها عبارتنداز:

1 – كودكاني كه ABR ندارند، اما تواناييهاي شنوايي آنها طبيعي است. در اين كودكان زبان و گفتار و مهارتهاي ارتباطي به صورت كارآمدي، تكامل مي يابد. همانند بچه هاي بزرگتر و بزرگسالان، تنها نقص شنيداري آنها مشكل در درك گفتار در حضور نويز است.

2 – كودكاني كه در ابتدا OAE و CM واضحي دارند. با گذشت زمان اين پاسخ هاي شنيداري ناپديد مي شوند و رفتار بيمار همانند مبتلايان به كاهش شنوايي شديد تا عميق مي شود. شگفت آور اينكه به نظر مي رسد عملكرد شنيداري، گاه به گاه بهتر به نظر مي رسد.

3 – در گروهي شبيه بيماراني كه همانندمبتلايان به كاهش شنوايي شديد، رفتار مي كنند OAE نهايتا ناپديد مي شود اما فعاليت CM باقي مي ماند.

4 – بيماراني كه هيچ شواهدي از ABR نشان نمي دهند، و رفتار آنها شبيه اختلال شنوايي عميق است (ناشنوايان)

5 – كودكاني كه در بدو تولد، به نظر طبيعي مي رسند، اما بعدا براي آنها تشخيص «نروپاتي شنوايي» اطلاق مي شود اين امر بخشي از يك نروپاتي محيطي عمومي است (مثلا بيماري Charcot Marie Tooth اين كودكان مشكلاتي را در زمينه ي شنوايي – گفتار – و زبان پيدا خواهند كرد.

6 – بزرگسالاني كه ABR ندارند، اين افراد اگراتفاقا مورد ارزيابي ABR قرار گيرند عليرغم عملكرد زباني و شنيداري طبيعي، ABR در آنهاديده نخواهد شد. Berlin و همكارانش (2001) تصور مي كنند كه گروه 6، نسخه بزرگسالان از گروه 1 است.

كاهش شنوايي ناگهاني:

Filipo و ديگران (1997)، افزايش نسبت  را در كاهش شنوايي حسي عصبي ناگهاني گزارش كردند. اين محققين نتايج 185 بيمار مبتلا به مينير را با 117 بيمار مبتلا به كاهش شنوايي ناگهاني مقايسه كردند. تفسير آنها از يافته ها اينگونه بود كه هيدروپس آندولنفاتيك مي تواند يك فرآيند پاتولوژيك مسئول كاهش شنوايي ناگهاني باشد.

مونيتورينگ نروفيزيولوژيك حين عمل:

اصول و فرآيندهاي الكتروكاكلئوگرافي نقش مهمي در مونيتورينگ نروفيزيولوژيك قیمت سمعک معمولی حين عمل جراحي كه ممكن است سيستم شنوايي را به خطر بيندازد، دارد. ثبت حين عمل مداوم الكتروكاكلئوگرافي اطلاعات دقيقه به دقيقه و گاهي حتي نزديك به زمان واقعي، در مورد وضعيت حلزون ارائه مي نمايد.

امواج ثبت شده با الكترود سوزني TT معمولا دامنه هاي بزرگ دارند، (گاهي بيش از 10 ميكروولت). آرتيفكت عضلاني، مثلا تداخل مايوژنيك، معمولا در اتاق عمل به عنوان يك عامل مزاحم وجود ندارد چون بيمار بيهوش شده است.

معمولا اگر عصب هفتم در معرض خطر نباشد و نيازي به مونيتورينگ آن احساس نشود، بيمار به صورت شيميايي فلج مي شود كه اين خود موجب كاهش احتمال تداخل عضلاني با ثبت الكتروكاكلئوگرافي مي شود.

منابع تداخل الكتريكي نظير ميكروسكوپها، ابزار جراحي، و ديگر ابزار الكتريكي، (روشهاي ليزر و اولتراسوند) معمولا در اتاق عمل وجود دارند. ليكن حتي با اين منابع متعدد تداخل الكتريكي، نسبت سيگنال به نويز (SNR)، براي آناليز مطمئن الكتروكاكلئوگرافي كفايت مي كند زيرا جايگذاري الكترود روي پرومونتواري در مجاورت حلزون منجر به ايجاد پاسخ واضح و با دامنه بزرگ مي گردد.

الكتروكاكلئوگرافي اطلاعات وابسته به مكان ارزشمندي از عملكرد شنيداري ارائه مي دهد. خاستگاه ها (مولدهاي) اجزاء الكتروكاكلئوگرافي به خوبي مشخص شده اند.

وابسته به مكان بودن Site-Specifity مزيت بارزي در اتاق عمل محسوب مي شود، جايي كه تاييد مداوم وضعيت حلزون، به شدت (بسيار) مطلوب است.

تشخيص Diagnosis:

الكتروكاكلئوگرافي در بيماران مظنون به مينير بيش از هر پاتولوژي حلزوني منفرد ديگر، انجام شده است. روش آناليز اساسي كه توسط اغلب محققين استفاده شده، محاسبه دامنه SP و AP بوده است. پس آناليز الكتروكاكلئوگرافي شامل ارزيابي اين دو مقدار گرديد كه به صورت محاسبه دامنه SP و AP و ارزيابي ارتباط بين اين دو مقدارو به طور معمول محاسبه نسبت دامنه آنها بود.

مجموعه اي از محققين بين المللي شواهد كلينيكي ارائه كرده اند كه الكتروكاكلئوگرافي در تشخيص بيماري مينير و هيدروپس آندولنفاتيك دخيل باشد. معمولا دامنه SP ثبت شده از گوشهاي مبتلا به هيدروپس آندولنف، در مقايسه با SP ثبت شده در گوش هاي عادي بيشتر است.

از اواخر 1970 و اوائل 1980، تحقيق در مورد الكتروكاكلئوگرافي در مينير به خرید سمعک صورت مستقل توسط محققيني از چهار كشور، ژاپن، هلند، بريتانيا و امريكا آغاز شد.

يك يافته مشترك ولي نه ثابت، در بين اين مطالعات، دامنه SP افزايش يافته به صورت غيرطبيعي، در بيماران با تشخيص مينير بود. به هر صورت عدم توافق در مورد كارآمدي كلينيكي اين مشاهده تداوم داشت. اين مطلب به مقدار زيادي ناشي از تغيير پذيري به صورت ويژه بالاي دامنه SP حتي در گوش هاي نرمال است.

بجز افرادي كه مقادير بسيار زياد دامنه SP (بسيار اندك يا بسيار بزرگ) را نشان مي دهند همپوشاني مايوس كننده اي بين ارزيابي هاي افراد نرمال و گوشهاي پاتولوژيك ديده مي شود.

نسبت دامنه SP به دامنه AP در يك فرد، اندازه گيري ثابت تري محسوب مي شود. عوامل ديگر نظير مكان ثبت (جايگذاري الكترود) نوع محرك، و نرخ ارائه آن و تعريف بيماري (قبلا به آن اشاره شده است) به تفاوتهاي بين اين مطالعات مربوط گرديد.

آناليز الكتروكاكلئوگرافي در بيماري مينير:

سه روش آناليز عمومي، در اين مورد به كار گرفته شده اند. رايج ترين روش، محاسبه نسبت بين دامنه SP و AP است. اين تكنيك در شكل 11-4 نشان داده شده است. دامنه SP و AP بر حسب μV از يك خط مرجع مشترك، مشخص مي شود. پس از اين مقادير نسبت  محاسبه مي شود.

Eggermant در زمره اولين كساني بود كه (b1976) عمدتا به منظور كاستن از تغييرپذيري ارزيابي ها از اين نسبت استفاده كرد. مشكل تغييرپذيري بين فردي كه در دامنه مطلق SP  مزاحمت ايجاد مي‌كند. به نظر مي رسد كه در نسبت دامنه  نيز رخ مي دهد. تطابق (همپوشاني) يافته هاي الكتروكاكلئوگرافي بين گروه ها را مي توان هنگاميكه يافته هاي SP و AP به صورت گرافيكي نمايش داده مي شوند، مورد توجه قرار داد. (شكل 9-5 را ببينيد). اين مطلب را ابتدا Goin و همكاران و Coats (1981) و بعدا ديگران مورد توجه قرار دادند.

مثلا اگر يك محدوده بالايي  نرمال براي  ، 2 SD بالاي معدل طبيعي نسبت  باشد، مي بايست تشخيص صحيح بيماري مينير در بين ساير بيماريهاي حلزوني يا حتي وراي حلزوني اطلاق گردد.

Schoonhoven و همكارانش در دانشگاه ليدن در هلند ارزش الكتروكوكلئوگرافي TT در كودكان مبتلا به اختلال شنوايي شديد را بررسي كردند. در اين گروه برگزيده، شدت كاهش شنوايي مانع از برآورد مطمئن باقيمانده شنوايي، با تست ABR مي شود. الكتروكوكلئوگرافي با تن برست در فركانسهاي اكتاوي 500 تا 8000 هرتز برانگيخته شد. افراد مورد بررسي 126 كودك در رنج سني كودكان بين 1 تا 5/2 سالگي بودند. خيلي از كودكان 4 تا 5 ساله يافته هاي اديومتري رفتاري قابل ترديدي داشتند كه به علت عقب ماندگي ذهني آنها بود.

Schoonhoven و همكاران در ارتباط بين ارزيابي رفتاري و قیمت سمعک ارزيابي از طريق الكتروكوكلئوگرافي آستانه شنوايي و نيز در برخي گزارش مورد ها، پراكندگي مشاهده كردند. آستانه هاي رفتاري برتر از آستانه هاي تخمين زده شده توسط الكتروكاكلئوگرافي بود. معدل خطا براي الكتروكاكلئوگرافي در مقابل آستانه هاي رفتاري 18 دسي بل بود. نويسندگان توضيحاتي را براي اين تفاوت ارائه دادند يك مسئله اين بودكه احتمالا آستانه هاي رفتاري، در مورد كاهش شنوايي برآورد بيش از اندازه كرده اند. اين امر در بيماراني كه به خوبي در مورد اديومتري رفتاري آموزش ديده اند، و يافته هاي ارزيابي از آنان قابل اعتماد است، ديده نمي شود.

توضيح احتمالي ديگر اين است كه تخمين استانه الكتروفيزيولوژيك در بعضي از افراد با اجزاء Preneural الكتروكاكلئوگرافي صورت مي پذيرد در صورتيكه تخمين رفتاري آستانه بستگي به عملكرد عصب است.

نويسندگان اين احتمال را طرح كردند كه محروميت شنوايي سالهاي قبل از مدرسه، باعث تكامل ناكافي سيستم عصبي مركزي خواهد شد. ارزيابي هاي الكتروكاكلئوگرافي يافته هاي جالب ديگري نيز به دست داد.

علي رغم مقدار  كاهش شنوايي در برخي از كودكان تقريبا در همه گوشها، CM ثبت گرديد و نيز الكتروكاكلئوگرافي ثبت شده با تكنيك TT در اغلب كودكاني كه ABR نداشتند ثبت گرديد. توضيح منطقي اين پديده اين است كه الكتروكاكلئوگرافي يك پاسخ ميدان نزديك (Near field) با دامنه بزرگ است، در صورتيكه ABR يك پاسخ ميدان دور (for field) با دامنه قابل توجه كوچكتر است. از آنجا ك دامنه الكتروكاكلئوگرافي و سطوح شدت سيگنال بالاتر براي محرك تن برست در مقابل كليك بالاتر بود، برآوردهاي وابسته به فركانس آستانه هاي شنوايي اغلب به دست مي آيد.

اين اطلاعات وابسته به فركانس در مورد آستانه شنوايي در تكامل استراتژي توانبخشي و بويژه تجويز سمعك بسيار موثر است.

هر كدام از اين مقالات ارزش ارزيابي الكتروكاكلئوگرافي يا حداقل دخالت دادن اصول الكتروكاكلئوگرافي در ارزيابي الكتروفيزيولوژيك نوزادان و كودكان خردسال را گوشزد مي كند. اين مقالات همچنين كيفيت موثر اندازه گيريهاي الكتروكاكلئوگرافي را هنگاميكه از الكترود ميدان نزديك سوزني TT بهره مي بريم حتي هنگاميكه بواسطه شدت كاهش شنوايي ABR بدست نمي آيد مورد تاييد قرار مي دهند.

الكتروكاكلئوگرافي در ارزيابي كودكان احتمال تعيين دقيق محل ضايعه و مقدار ضايعه را بيشتر مي كند. و نيز امكان مقايسه با اديومتري رفتاري و ABR را فراهم مي آورد.

الكتروكوكلئوگرافي قابل ثبت توسط تكنيك الكرود سوزني TT را براي ارزيابي حساسيت شنوايي كودكان، حداقل محققين كلينيكي خارج از امريكا به كار گرفته اند. استفاده از جايگذاري الكترود TT نزديك دريچه گرد، كه يادآور روش Ruben در سالهاي قبل است هنوز توسط برخي محققين براي ارزيابي شنوايي اطفال پيشنهاد مي شود.

بر مبناي مطالعه روي 198 كودك Wong  و همكاران (1997) درگونه الكترود TT را مقايسه كرد. و در تحقيق او، به طور متوسط تفاوت بين آستانه هاي رفتاري و برآورد آستانه از طريق الكتروكوكلئوگرافي، 6 دسي بل در فركانسهاي 500، 1000، 2000 و 4000 هرتز بود.

در بين تكنيكهاي تهاجمي، ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي TT در كودكان بيشتر گزارش سمعک oticon شده است. مرور دوتا از اين گزارشها كاربرد تكنيك TT را در كودكان تاكيد مي كند.

نارسايي اديومتري رفتاري رايج ترين دليل انجام الكتروكوكلئوگرافي در كودكان است.

Rehe Dymon دو ايراد ديگر به كاربرد الكتروكوكلئوگرافي در گروه هاي برگزيده اطفال وارد كرده است. در خردسالان (در سنين بين 4 ماهگي تا 4 (5 سالگي) خوابانيدن معمولا براي ارزيابي ABR ضروري است. در برخي از اين كودكان، (مثلا كودكاني با اختلالات تكاملي) خواب هوشيارانه كافي نيست و بيهوشي عمومي لازم است. الكتروكوكلئوگرافي مطمئنا تحت بيهوشي عمومي ممكن و شدني است. با توجه به اينكه اختلال عملكرد شنيداري محيطي (گوش مياني و گوش داخلي) رايج ترين دليل اختلال شنوايي در كودكان است، الكتروكوكلئوگرافي بخوبي در جايگاه ارزيابي كاهش شنوايي محيطي قرار مي گيرد. Dauman (1991) يافته هاي الكتروكوكلئوگرافي TT را در 65 كودك 0 تا 3 سال كه ارزيابي كامل رفتاري از آنها ميسر نبود و براي ارزيابي ABR به بيهوشي كامل نياز داشتند، توصيف كرد. هرگاه كه ممكن بود، يافته هاي الكتروكوكلئوگرافي با نتايج اديومتري رفتاري كه قبل يا در همان روز انجام الكتروكوكلئوگرافي صورت پذيرفته بود، مقايسه گرديد. بر طبق انتظار، اديومتري رفتاري يافته هاي مورد ترديدي داشت و يا اينكه در سن 0 تا 6 ماه و در كودكان مبتلا به اختلال تكاملي، ممكن نبود.

بر مبناي يافته هاي اين مطالعه، Dauman گزارش كرد كه آناليز الكتروكوكلئوگرافي اطلاعاتي در مورد نوع كاهش شنوايي (انتقالي در مقابل حسي در مقابل عصبي) و شيب كاهش شنوايي ارائه مي دهد. الكتروكوكلئوگرافي بخصوص در برآورد ميزان كاهش شنوايي توام با اختلال عصبي كه در آن ABR قابل ثابت نيست و بنابراين نمي توان از موج V به عنوان شاخص آستانه شنوايي مفيد است. زمان تست با سيگنال هاي تن برست با الكتروكوكلئوگرافي سريعتر از ABR بود زيرا جزاء AP با تكنيك TT، بزرگتر از اجزاء ABR بود. يك عيب (كاستي) قابل توجه در تكنيك الكتروكوكلئوگرافي ارزيابي ناكافي حساسيت شنوايي در فركانسهاي بم بود. و البته اين اطلاعات براي تكنيك ارزيابي ABR با الكتروكوكلئوگرافي جهت كسب اطلاعات در مورد عملكرد شنيداري ساقه مغز لازم بودند.

مكانيسم تغييرات مربوط به rate در زمان نهفتگي AP و دامنه آن ممكن است ناشي از ناهمزماني در سطح حلزون و شايد يك پديده تطابقي (Adaptation) در سيناپس هاي بين سلول هاي موئي و رشته هاي آوران عصب شنوايي باشد. (Eggermont-1974)

در هر صورت، اضافه كردن نرخ سريع ارائه سيگنال در الكتروكاكلئوگرافي كلينيكي، براي تاييد وجود جزء SP و محاسبه دقيق دامنه آن، موثر است.

قطبيت Polarity : پلاريته سيگنال، تاثير متمايز و مشخصي به اجزاي سه گانه الكتروكوكلئوگرافي دارد. (شكل 9-4) تاثير قطبيت بر حلزون و عصب به صورت تجربي و با مطالعه مستقيم روي واحدهاي منفرد انجام شده است. از نظر كلينيكي تاثير قطبيت بر معدل يافته هاي ثبت شده در Ecochg محرز است.

CM با سيگنال هايي با پلاريته منفرد cond يا Rate بدست مي آيد. شكل موج CM براي نمایندگی سمعک فوناک يك قطبيت 180 اختلاف فاز با قطبيت ديگر دارد. با پلاريته متناوب CM تقريبا حذف مي شود. با حذف CM، اجزاء AP و SP به سهولت بيشتري قابل تشخيص خواهند بود.

بايد به خاطر بسپاريم كه در هر صورت تنها پاسخ واقعي الكتروفيزيولوژيك پاسخي است كه با پلاريته منفرد بدست مي آيد. به اين ترتيب شكل موجي كه با سيگنال متناوب‏، حاصل مي شود، در حقيقت از دو پاسخ جداگانه مشتق شده است. هر كدام از اين پاسخها كه در مقابل پلاريته محرك ايجاد مي شوند، تحت تاثير تفاوت در محتواي نويز و معدل گيري سيگنال هستند.

در گوشهاي طبيعي، سيگنالهاي با پلاريته انبساطي (Rate) كه در سطوح شدتي بالا يا متوسط ارائه مي شوند، مقادير زمان نهفتگي AP اندكي كوتاهتر از سيگنالهاي با پلاريته انقباضي cond ايجاد مي كنند. (مثلا 1/0 تا 2/0 ميلي ثانيه).

تفاوت زمان نهفتگي AP بين دو پلاريته انبساطي و انقباضي، هم از نظر مقدار و هم به صورت آماري، در بيماران مينيري بيشتر است (مثلا 6/0 تا 7/0 ميلي ثانيه) اما اين پديده در بيابان با ديگر ضايعات حلزوني مشاهده نمي شود. با استفاده از سيگنال با پلاريته متناوب‏ اجزاء AP با مقدار جزئي در زمان نهفتگي، به صورت نسبي، حذف مي شوند. در نتيجه دامنه ، AP (موج I ABR) نسبتا با سيگنال هايي كه پلاريته متناوب دارد، كوچكتر مي شود. علت به كارگيري كليك پلاريته انقباضي (Rate) در برنامه آزمون ABR افزايش دامنه موج I است.

معمولا به اين دو قسمت از عملكردهاي رشد دامنه براي موج AP ، بخش هاي پايين(L) و بالا (H) گفته مي شود. هنگاميكه منحني ورودي – خروجي، روي يك مقياس دامنه لگاريتمي، رسم گردد، شكل متفاوتي پيدا مي كند. اين ميزان تغييرات دامنه، به عنوان عملكرد شدت، در بين افراد با شنوايي نرمال كاملا طبيعي است. (در همه افراد ديده مي شود)، حتي اگر از فردي به فرد ديگر دامنه مطلق، در هر شدت مشخص و براساس روش ثبت، بخصوص جايگاه الكترودها تغيير كند.

گستره تغيير دامنه در افراد نرمال بين 5/0 تا 1 درصد در سطوح نمایندگی سمعک زیمنس شدتي تا 60 دسي بل است، و سپس به 03/1 تا 3 درصد، در بالاي 60 دسي بل افزايش مي يابد. تحقيقات متعدد و ساليان سال، تجربه كلينيكي نشان داده است كه زمان نهفتگي AP به صورت سيستماتيك، با افزايش شدت محرك، كاهش مي يابد. اين تغيير زمان نهفتگي به ازاي شدت، نسبتا براي فركانسهاي پايين تر محرك، بيشتر است. يك عامل در ارتباط بين زمان نهفتگي و شدت، مكان تحريك حلزون است. سطوح بالاتر شدت مناطق قاعده اي تر حلزون (فركانسهاي بالا) را تحريك مي كنند، در صورتيكه سطوح پايين تر، منطقه راسي تر را تحريك مي نمايند. تاخير زماني شروع محرك، در فعاليت مناطق قاعده اي به نسبت راسي، كوتاهتر است، زيرا زمان حركت در غشاي قاعده اي كمتر است.

اين عامل در تعامل هاي شدت در مقابل زمان نهفتگي و فركانس در مقابل زمان نهفتگي، نقش ايفا مي كند.

Schoonhoven، Fabius و Grote (1995)، ارزيابي Ecochg را توسعه داده و شامل آناليز عملكردهاي Inpot-output در تشخيص شنيداري حسي عصبي نموده اند. عامل ديگر  تاخير سيناپسي است. اين تاخير با سطوح بالاي شدت محرك كمتر است تا سطوح پايين.

تغييرات زمان نهفتگي ناشي از تاخير سيناپسي، براي همه فركانسهاي تحريك، يكسان هستند. يك اصل مهم در ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي، بويژه هنگام ارزيابي آستانه، از همين نكته ها بدست مي آيد و آن اصل اين است كه ويژگي فركانسي frequency specificity در توليد الكتروكوكلئوگرافي، براي سطوح پايين تر شدتي، بيشتر است و در سطوح شدتي بالاتر محرك، كاسته مي شود.

Rate

اجزاء CM و SP به ازاي گستره وسيعي از نرخ هاي تكرار Rate نسبتا ثابت باقي مي مانند. اما برعكس زمان نهفتگي جزء AP با افزايش نرخ محرك، افزوده مي شود و دامنه آن كاهش مي يابد. با افزايش نرخ سيگنال، نسبت  به دليل كاهش نسبي دامنه AP در مقابل SP‏ افزايش مي يابد. وقتي نرخ سيگنال، به 100 تا در ثانيه رسيد، AP به حداقل مقدار مي رسد وامكان تشخيص SP باقيمانده افزايش مي يابد. ارتباط بين نرخ ارائه سيگنال و مقادير دامنه اجزاي الكتروكوكلئوگرافي در تصوير 8-4 نمايش داده شده است.

Weighted Averaging : (معدل گيري وزني)

براي ثبت مرسوم AEP لازم است بيمار خيلي آرام باشد، دراز بكشد، راحت باشد، خوابيده باشد، يا حتي خوابانيده شده باشد، زيرا فعاليت عضلاني آرتيفكت هاي قابل توجهي (EMG) را در محدوده فركانسي 50 تا 500 هرتز ايجاد مي كند، كه اين محدوده درست در محدوده سمعک فوناک فركانسي ABR و ASSR واقع است. دامنه اين پاسخ ها ممكن است تا بيشتر از RMS 100μV برسد. براي مقايسه‌، دامنه ABR در محدوده 1/0 تا μV1 و دامنه ASSR در محدوده 10 تا 50 nV واقع است. معدل گيري وزني روشي براي كاهش تاثيرات آرتيفكت EMG در ثبت ABR است. با استفاده از اين روش، دوره هايي از ثبت (پاسخ) كه محتوي نويز آرتيفكتي بيشتري هستند، نسبت به دوره ‌هايي كه نسبتا آرام هستند، وزن كمتري را از معدل كلي، دريافت مي نمايند.

در سيستم Integrity از كمپاني Vivosonic اين كار با روشي به نام:

Minimum mean – Square Error Filtering يا Kalman Filtering صورت مي پذيرد. اين روش خطا را در هر اندازه گيري بر مبناي واريانس اندازه گيري، برآورد مي كند و به صورت مداومي اين برآورد را تصحيح مي نمايد. با استفاده از اين اطلاعات فيلتر Kalman برآوردي از سيگنال AER بدست مي دهد، مثلا ABR كه در آن احتمال خطا در برآورد دامنه در هر نقطه زمان نهفتگي به حداقل رسيده است. با كاهش تاثيرات نويز EMG متناوب، روش فيلترينگ Kalman اجازه ثبت دقيق ABR در طي فعاليتهاي عضلاني قابل توجه بيمار يعني مثلا حركت بيمار، خوردن، مكيدن، سخن گفتن، را عليرغم آرتيفكت هاي EMG قوي كه ممكن است بيش از RMS 100μV باشد را فراهم مي كند.

از ديدگاه كلينيكي اين همه بدين معني است كه فعاليتهاي عضلاني بيماران، كلينيسين را مجبور نخواهد كرد كه برنامه تست را متوقف كند، به تعويق بيندازد يا اينكه به صورت ناكاملي آن را تمام كند.

تعداد تكرار محرك: (Sweeps)

استانداردي براي تعداد تحريكات در اندازه گيري AER وجود ندارد.

تداخل الكتريكي، در 60 هرتز يا هارمونيك هاي 60 هرتز، ممكن است از طريق الكترود يا حتي در يكي از نقاط محافظت نشده الكترود يا سيم الكترود بين بيمار وآمپلي فاير ايجاد شود. از آنجا كه برخي از شماره هاي زوج تحريك به صورت تناوب با تداخل هاي الكتريكي وابسته به زمان هستند، پاسخ در حين معدل گيري گاهي كه تداخل غلبه مي كند دچار موج زدگي مي شود و سپس دوباره شبيه پاسخ مطلوب سمعک استارکی مي شود. معدل گيري سيگنال اضافه تري براي كاهش تاثيرات آرتيفكت 60 هرتز (و نه حذف آن) لازم است. يك راه حل نسبي براي مشكل تداخل الكتريكي 60 هرتز، استفاده روتين از نرخ تحريك فرد است. (مثلا 1/21 ثانيه، 3/27 ثانيه) اين اعداد به 60 قابل قسمت نيستند. يك راه ساده براي به تصويركشيدن اين پديده (يعني تداخل ناشي از 60 هرتز)، معدلگيري EEG بدون تحريك است. (مثلا مي توان سيم هدفون را كشيد) نرخ تحريك در سطح 60 هرتز تنظيم مي شود اگر تداخل 60 هرتز در اندازه گيري AER وجود داشته باشد، به آساني خود را نشان خواهد داد.

مباني آماري براي تعيين كفايت معدل گيري

سالهاست كه معيار آماري در تعيين حضور  و يا غياب پاسخ، شناخته شده است. اين معيار قبلا به كار رفته و مزاياي ثبات (consistency) و كارايي efficiency را به همراه آورده است. به اين ترتيب اگر بر مبناي ارزيابي آماري داده هاي AER، به احتمال 8/99 درصد پاسخ وجود داشته باشد، صرفنظر از تعداد تحريكهاي ارائه شده، مي توان معدل گيري را متوقف كرد. به عبارت ديگر اگر پس از يك سطح بالايي از پيش تعيين شده، براي تعداد جاروب ها (مثلا 12000 تا) معيار آماري به دست نيامد، معدل گيري متوقف مي شود.

و نتيجه گيري مي شود كه پاسخي وجود ندارد، در حال حاضر چندين سيستم انتخابي AER امكان اين را دارند كه به صورت دوره اي شكل موج AER را در حين معدل گيري به واحد آماري بدهند تا به صورت اتوماتيك و دقيق مشخص شود كه چه هنگامي تعداد كافي تحريك ارائه شده و معدل گيري متوقف مي شود. در طراحي ثبت پاسخ هاي ASSR، تشخيص اتوماتيك پاسخ هاي برانگيخته شنيداري صورت مي پذيرد. هنوز هم با اغلب روشهاي اندازه گيري AER، تصميم بر مبناي مشاهده بصري AER معدل گيري شده براي توقف معدل گيري كاملا رايج است. 

الكترود سوزني زير پوستي: Subdermal needle electrode

اين الكترودها دو مزيت به همراه دارند: 1 – ثبات در زمان طولاني ثبت AEP 2 – ثبات در امپدانس بين الكترودي

اين الكترودها از platinium iridium ساخته شده اند. الكترودهاي سوزني سه فايده اساسي دارند: 1 – بواسطه اينكه نياز به آماده سازي پوست نيست، كاربرد آنها سريعتر است. 2 – اين التكرودها در كل طول مدت آزمون هاي AEP از الكترودهاي ديسكي قیمت سمعک زیمنس بسيار با ثبات تر هستند. 3 – امپدانس بين الكترودي به اندازه كافي پايين است و متوازن است اگر چه زمان زيادي براي صاف كردن موضع نصب الكترود صرف نشده است.

الكترود trans tympanic membrane: قبل از قراردادن سوزن الكترود توسط اوتولوژيست توسط (89%) phenol پرده تمپان بي حس مي شود.

آرايش الكترودي: electrode arrays

از تركيب دو سري الكترودهاي ثبات، آرايش الكترودي (montage) ايجاد مي شود. در ABR يك آرايش الكترودي تك كاناله توصيه مي شود (لوبول اپسي لترال يا Fz-Ai) در بعضي موقعيتها نظير انجام ABR از طريق BC اضافه كردن يك كانال دوم براي تشخيص بهتر موج I، توصيه مي شود. (لوبول كنترالترال يا Fz-Ac) آرايش الكترودي اپسي لترال (Fz-Ai) موج I تا V را بوضوح ايجاد خواهد كرد و تشخيص موج I را تسهيل خواهد نمود. (موج I در آرايش اپسي لترال بوضوح وجود دارد و در آرايش كنترا لترال وجود ندارد). تفاضل ديجيتالي شكل موج بدست آمده از آرايش كنترالترال از آرايش اپسي لترال، يك شكل موج افقي (اشتقاقي) ايجاد خواهد كرد. استفاده از الكترود inverting به صورت غيرجمجمه اي (noncephalic) (كه يك الكترود مرجع واقعي خواهد بود) مباني الكتروفيزيولوژيك معيني دارد و گاهي اوقات براي تشخيص يا مشاهده با وضوح بيشتر بعضي از امواج انتخابي كاربرد دارد.

جايگاه الكترودها در ثبت AMLR در سالهاي اخير، شاهد تغييراتي بوده است. قبلا تنها براي الكترود noninverting از جايگاه خط وسط midline استفاده مي شد ) Cz يا  (Fz . اخيرا براي ثبت AMLR از جايگاه هاي متعدد جمجمه اي (فرق سر) براي قرار دادن الكترودهاي noninverting استفاده مي شود. امادر مورد الكترود inverting، بعضي محققين به ثبت AMLR از طريق آرايش دو كاناله ادامه مي دهند. در اين آرايش يك الكترود مشترك  noninverting در خط وسط قرار مي گيرد، و الكترودهاي inverting روي گوش همسو و ناهمسو نسبت به محرك، قرار مي گيرند. اين آرايش براي افزايش مداخلات متفاوت از گوش همسو و ناهمسو، انجام مي شود.

الكترودهاي Ear Clip: در اين نوع الكترود دو صفحه يا ديسك به يك ابزار فنري شكل متصل هستند و هر ديسك در يك سوي نرمه (لوبول) قرار مي گيرد. مقداري ماده هدايت كننده (Condueting) (نظير ژل، كرم يا paste) روي دو سطح لوبول قرار مي دهيم و بعد الكترودها را روي اين ماده مي گذاريم بواسطه فشاري كه فلز وارد مي آورد، اين الكترودها ثابت مي شوند و نيازي به چسب نيست، قیمت سمعک اینترتون اين الكترودها مزاياي متعددي دارند: 1 – دامنه AP در الكترودكوكلئوگرافي يا موج I در ABR، 30 درصد نسبت به هنگاميكه الكترود روي ماستوئيد قرار مي گيرد، افزايش مي يابد. 2 – براي ثبت ABR از طريق BC، قرارگيري الكترود روي لوبول فاصله بين الكترود و ويبراتور استخواني را افزايش مي دهد و در نتيجه از آرتيفكت الكتريكي كاسته مي شود. 3 – بواسطه فشار قابل توجهي كه از الكترودها به سطح پوست اعمال مي شود و نيز بخاطر دو برابر بودن سطح تماس الكترودها امپدانس بين الكترودي پاييني به دست خواهد آمد. 4 – در كاربرد اين الكترودها به چسب براي نگاه داشتن آنها روي پوست نيازي نيست. 5 – در صورتيكه در حين تست، الكترودها (مثلا توسط كودكان) كشيده شوند، جايگذاري مجدد انها ساده و مطمئن است. 6 – مي توان آنها را بارها و بارها مورد استفاده قرار داد و هزينه را كاهش داد.

الكترودهاي يكبار مصرف: ابتدا براي استفاده در برنامه هاي بيماريابي نوزادان، طراحي شدند. منطقه Disc آنها نسبتا كوچك است (حدود 20 تا 25 ميلي متر) سه مزيت بر آنها مترتب است: 1 – نياز به استفاده از ژل هادي نيست. 2 – نياز به چسب نيست. 3 – به كنترل عفونت كمك مي كند چون يكبار مصرف است.

كاستيهاي آنها عبارتند از: 1 – قيمت 2 – محدوديت در موارد به كار رفته در آنها. (انواع آلياژ در آنها در دسترس نيست)

الكترودهاي كانال گوش: (Ear Canal Electrodes)

رايج ترين نوع آنها، tiptrode است. مجموعه اي كه از هدفن و الكترود است. الكترود از يك فوم (پلي اورتان) كه با يك پوشش نقره اي پوشانده شده، تشكيل مي شود. معمولا تيوب مربوط به آن 250 ميلي متر است. بخش نقره اي tiptrode در دو سايز وجود دارد. (13 و 10 ميلي متر) سايز كوچكتر (ويژه اطفال) براي خيلي از كانال هاي كوچك (كانال هاي گوش زنان) مناسب است. در كاربرد tiptrode هيچگاه از ژل يا paste استفاده نمي كنيم زيرا مشكل ساز است.

الكترود پرده تمپان tympanic membrane electrode به نوك الكترود اندكي ژل مي گذاريم و البته اين نكته مهم است كه حتما ژل باشد. چون paste  بعد از مدتي (چند دقيقه) سخت مي شود و به سطح پرده مي چسبد. معمولا امپدانس بين الكترودي خيلي پايين نيست (>5 to 10 kohm) زيرا نمي توان سطح TM را براي نصب الكترود روي آن آماده كرد.

 در آمادگي دادن براي ECOCHG: وقتي foam plug داخل كانال گوش بيمار قرار بگيرد، تا 20 دسي بل كاهش شنوايي براي او ايجاد مي‌كند بنابراين بلندتر با او صحبت كنيم.

در TT ECOCHG بعد از قراردادن الكترود، زمان انجام تست كمتر از 10 دقيقه خواهد بود.

در آمادگي AMLR: آرامش داشتن بيمار بسيار مهم است. در بيماران دچار تنش، آرتيفكت PAM (عضله پشت گوشي) باعث مزاحمت در كسب پاسخ مي‌شود. بنابراين چالش  در AMLR اين است كه بيمار بايد حداكثر آرامش را داشته باشد اما به خواب نرود. زيرا خواب هم از دامنه AMLR مي‌كاهد و تغيير مراحل خواب باعث تغيير يافته‌هاي تست مي‌شود. هنگاميكه مجبور شويم بين ثبت نتايج از يك بيمار دچار تنش (Tense) و حالت خواب يكي را برگزينيم، دومي را انتخاب خواهيم كرد. زيرا در اين بيماران سخت، خواب، كيفيت امواج را افزايش مي‌دهد. بايد به بيمار توضيح دهيم كه الكترود در دو طرف سراو قرار خواهد گرفت. (روي مو)

در آمادگي ALR: 1) بيمار بايد بيدار باشد (بالغين) 2) بيمار بايد در خواب عميق باشد (نوزادان و كودكان خردسال)

در بيماران بالغ، آنها بايد ضمن بيداري كاملا آرام (Relax) باشند. ولي به خواب نروند.

ترتيب انجام تستها در يك مجموعه تست:

ALR → P300→ AMLR → ABR/ECOCHG

 آمادگي در P300:

بيمار مي بايست اهداف مربوط به توجه را در آزمون را مورد توجه قرار دهد. قیمت سمعک سونیک در طول آزمون بيمار مي‌بايست هوشيار باقي بماند و خواب آلوده نشود.

پاسخ P300 Passive يعني (P3a) را مي‌توان بدون نياز به جلب توجه بيمار به محرك ثبت كرد.

سه اصل كلي در اندازه‌گيري AER:

اصل محرك:

بهترين نرخ ارائه محرك، مستقيما به سرعت پاسخ بستگي دارد.

پاسخ‌هاي زودرس، ABR, ECOCHG پاسخهاي سريع هستند كه با نرخ محرك سريعتر به دست مي‌آيند در صورتيكه پاسخ‌هاي ديررس (AMLR يا P300) پاسخهاي كندتري هستند كه با نرخ محرك آرام‌تر بدست مي‌آيند.

اصل فيلتر:

حذف فعاليت الكتريكي نامطلوب (نويز) ضمن حفظ پاسخ يا فعاليت الكتريكي مطلوب.

پاسخ‌هاي زودرس، (ECOCHG – ABR) ، پاسخ‌هاي سريعي هستند كه بيشتر محتواي انرژي در فركانسهاي بالا دارند.